劝家属弃疗,帮病人省钱,这间ICU里“没有死亡”

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发表于 2018-4-9 09:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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ICU医生甘泉35岁那年只接手了一个死亡病例,这在过去不敢想象。
在武汉大学中南医院工作的九年里,几乎每天都有人在他眼前变成静止的尸体。连接病人鼻腔、食道、心脏或者血管的机器发出的刺耳声响在病房回荡,之后,数字归零。
至少三百次,他说就像站在奈何桥上。无论是车祸里失去半个脑袋的男人,刚刚产下婴儿的女人,还是被空调冷风吹进ICU的少年,他只能站在桥头,看他们过桥而去。
更多的无奈在医学之外——家属的愤怒、怀疑、辱骂、伤害、无谓的坚持,还有人性的懦弱和算计。
病人的痛苦,自己的情绪波动,都被他埋进记忆的**桶。甘泉话不多,一张圆脸,架副眼镜,下巴左侧有颗痣,后脑勺总有几撮头发歪斜着。他说话声音不高,强势的武汉口音在他嘴里也蛮温和。
有从业者判断,历经40余年发展,中国的ICU到了一个“过度繁荣的时代”。理想中的ICU应该少一点死亡、克制地救助、拥有更开放的环境。但他只是一名普通医生,无力改变。
去年,甘泉离开中南医院,加入湖北省妇幼保健院,成为湖北省内第一个妇幼专科医院的成人ICU科室主任。一年572个病人中,只有一例死亡,442个孕产妇全部存活。他身上的八种病只剩下一种,血压血脂降了,肾结石、胆结石消失不见,脸上的肌肉也轻松下来。
在妇幼保健院十楼,甘泉的科室拥有走廊尽头的十间房,12张病床,10个护士和6个医生。其中四间病房,每间3张床,蓝色地板,粉色家具,窗帘是暖黄的。有太阳的时候,病床上覆着一层薄薄的金色——这还不够理想,他希望将来可以让患者选择窗帘的颜色。
这是一个普通医生的成长故事。奈何桥旁的观望使他自省——作为医生,有可为,有所不为。
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(三月中旬,某重度子痫前期产妇紧急实施剖腹产,甘泉全程陪同确保安全。盛梦露摄)
黑暗ICU
天亮了。坏消息随时可能来临。
3月中旬的一天,早上6点,甘泉从值班室的床上醒来,套上白大褂,走进走廊对面的病房。26岁的产妇王倩“大喊大叫了一天”,终于推上手术台,肚皮被划开一刀,生下一个男孩。就在婴儿啼哭的那一刻,她的心跳停了。
心跳骤停的例子甘泉至少见过一百个。这种坏消息对他来说就像饮水穿衣,命中注定。有一次,几个医生轮流按了50分钟,病人才恢复自主心跳,但最后也没救回来。还有一次,只要医生一按,病人就能开口说话,停止按压,又倒头失去意识。
按压几分钟后,王倩有了自主心跳,但头仰着,没有意识。她被推进ICU病房,呼吸机的白色管道从她嘴里探出,七八台机器在床边嗡嗡作响。
在湖北省妇幼保健院,这样的危重病人目前是少数。甘泉过去的ICU病房里,每天都有昏迷的患者,大多是老人。有个特殊的公费医疗病人,98岁进ICU,现在103岁,每天昏昏地躺在病床上。到了最后,由于长期卧床,老人的肌肉萎缩,慢慢蜷缩起来。
“在ICU治疗后又不能康复的病人,有时候就像一个植物,我们只能每天就给它‘浇浇水’,维持住生命。”甘泉说。
在他工作过的ICU病区,这种老年病人最多时占了六七成。
还有一些“明知不可而为之”的。病人身上插满管子,气管被切开,没了意识,心肝肺各种器官衰竭。经验告诉医生,患者回不来了。但继续救治的理由很多,有人想尽孝,有的地产商就愿意砸钱,有的是子女在国外回不来,有的是车祸还没找到家人。
更多时候,是家属无法接受死亡,他们不相信医生。
甘泉通常先应承下来,“但是”,他话锋一转,“那就纯粹是个流程。心肺复苏有时候肋骨都会折断,除颤器让心脏恢复电流,有时候会电糊。”家属一听,往往不再坚持。
也有劝家属抢救的时候。一个老人,有七个子女,每人一天凑一百元就可以把老人救回来,但谁都没有出钱的意思。“作为医生,我不应该讲这个。但我是作为朋友讲这段话的:你们小的时候生了病,父母肯定花钱尽力救你们,没有说会放弃的,到了他们老的时候也应该行孝。”甘泉说。他们听了,很快把钱交了。
为了保护自己,谈话前他有时会打开手机的录音功能,往白大褂胸前的口袋里一塞。他也会主动跟患者说,“你可以把我说的话录下来”。“把柄”就这样留了下来,但从医十年,他还没有直接经历过医患纠纷。
回忆过往,甘泉保持着冷静,脸上是一贯和气的神情。几乎没人见过他慌张、动怒,与他共事九年的同事,甚至初中以来的好友都没有见过。他的一个朋友说,这是他最大的特点,但可能也是唯一的缺点,“太冷静了,显得有点没有人情味”。
负面情绪被他分门别类,丢进不同的“**桶”。走出医院,他跟朋友、家人从不提及,用其他的生活片段压住**桶的盖子。**桶装不下了,他就让大脑进入冥思状态,关闭所有的感官——除非在值班,他会留出听觉,等待病人呼唤。
昏迷14个小时后,产妇王倩脱离危险。正如甘泉之前跟患者家属说的,根据经验,她有95%的可能醒过来——对于所有心跳骤停的病人而言,存活几率大致是7%,王倩抢救及时,他才给出这个判断。
“一将功成万骨枯。”甘泉意味深长地停顿了一会儿。走进病房,他又呵呵笑着,“你看,这里热热闹闹,吵吵闹闹的,多好玩”。
王倩醒来后对抢救过程毫无记忆。出于感恩,她对医护人员表示了感谢。但她的丈夫依然对医生不信任,“医生说话都有套路,之前说存活可能性95%,现在又说20个人能活一个。”
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给天使打电话
甘泉在心里把病人分成两类,能救的,不能救的。对能救的,他话不多说,直接找家属签字抢救。“都不用看(知情书),看了也要签。”对于后者,很多医生选择了保守的方法,不到最后一刻不松手,给家属希望。
他则直接地把认为不必要的患者劝走了。“假如我家里有人得了这样的病,我就会让他放弃治疗,哪怕是把房子卖了也治不好”,打个比方,“就相当于花20万买了一个彩票,还只是一个号。在我们医院这个病就没有救活过。”
但看起来“没有人情味”的甘医生又主动帮病人省钱。他会准备两手方案,如果病人经济困难,不能报销的药就尽量不用。
在中国,医院科室收入和病人的治疗花费直接相关。甘泉说,自己可能给科室收入带来了一点损失,但他只管五张床,影响甚微。
和甘泉共事5年的医生方晴称他阿甘,她喜欢和阿甘聊天。阿甘有很多不同常规的想法。他说,如果专门做一个老年人的ICU,他会力推缓和医疗,绝不插管,只用一点镇痛药,让老人平静离去。他还想过做一台房车,把透析机器安在里面,让那些需要血液透析维持的病人再去看看这一生还眷恋的东西。如果阿甘当了院长,ICU就不是用来创收的。
但那时他只是一个普通医生,说了不算。
阿甘来自一个普通的工人家庭。25岁毕业时,他本想成为一个收入较高的骨科医生,但竞争激烈,实习医院没有留他,正好中南医院ICU缺人,不讲究专业背景。
起初,他对抢救病人一无所知,“别人怎么说就怎么做”,几年时间才将脑子里的外科知识配合上内科知识。现在他喜欢用一则外国漫画形容ICU的工作:一位护士和天使打电话,天使问:“这个人什么时候来?”护士说:“再等等”。“我们的工作就是给天使打电话”,甘泉笑了。
但几个病例从他的“**桶”里冒了出来。
一个武大学生,去别的宿舍看朋友,吹了一晚空调,引发细菌、真菌感染,在ICU住了一周,人就没了。那时候甘泉和他一般大。“年轻的时候觉得一些年轻生命逝去看不透,觉得自己实力强一点可能还有机会”。
一个妊娠急性脂肪肝的产妇,剖腹产术后三周,一天晚上说“感觉有狗在吃我的心脏”。第二天晚上就死了。“我们都不认为她会死。”
一个朋友的妻子,一生精明,每次股灾都躲了过去,赚了几百万元,结果得了肠癌,在ICU住了一两个月,很痛苦,最后走了。
一个荆门农村的病人,得了血液系统的病。“之前一个类似的病人花了十几万还是死了。他一万元也没有。”在甘泉的劝说下,他不治了,回家吃药。“结果好了”。
“医生只能治好三分之一的人”“太多事无法解释”,这些被称作命运的事,困扰着甘泉。医学的局限性让年轻的他们不理解,“ICU就是战斗的最后时刻,不然何苦来呢?价值在哪里?”甘泉在中南医院的同事杨华说。
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赤脚大仙
转折出现在2013年,甘泉31岁。那一年,他到北京协和医院进修了半年。如果说中南医院教会他ICU医生必备的“招式”,协和医院告诉他,忘掉一些。
比如,临床上常用的十几种促使昏迷病人苏醒的药物,协和基本不用。“这些药最终被证实是没有用的”,甘泉说,过去医学界对这些药的疗效的理解还没有那么透,一直使用,这个传统在很多地方留了下来。
2014年,甘泉去西藏山南市人民医院援建,帮助那里建起一座ICU病房。
在西藏,无论医生患者,都叫甘泉“援藏老师”,“把我们当喇嘛一样信赖。医生说不能治,不用任何解释,白色哈达盖上去就走了”。每个病人抬走时大多在医院欠着费,天葬结束,再回来补齐。
甘泉曾接手一个五六十岁的男人,高血压引发的脑出血,家属抬着担架去另一座楼做CT,结果一个小时也没回来。打电话去问,家人抬着他,找了个山转了一圈,送回来已经迟了。一群藏族家属围着甘泉,但让他意外的是,家属“很平淡,哭都没哭”。
一个十几岁女孩心脏停跳30多分钟,经过按压后恢复心跳,但检查发现脑子里都是囊虫。ICU没有留住她。另一个孩子在ICU死去,天葬后发现心脏跟牛一样大。****哭得很伤心,但都没有跟医院发生任何纠纷。
充满信任的医患关系,让甘泉可以在这里大胆尝试新学的“招式”——尽量克制地使用药物和有创操作。
在西藏,医疗条件有限,穿刺、血浆置换这种有创操作,如果不做,病人病情发展到一定程度就会死;做,增大了感染的几率。甘泉尽量采用保守疗法,他觉得有活下来的可能,就选择不做。
但这一做法受到同行质疑。方晴后来当面揶揄他,“你就是懒”“懒是第一生产力”。
医生李长勇和甘泉共事多年,比他年长几岁,把他当朋友。一次饭局上,李长勇当面质疑,“没做穿刺,如果出现问题,怎么办?”私底下,李长勇和《后窗》说,甘泉的做法“可能激进一些”。
停了一会,他又郑重补充了一句,“他可能是对的”。
“看不开的人,就把标准治疗做到底,甘泉靠前些(就舍弃一些治疗)”,一旁的杨华医生说。
甘泉的微信名字叫“赤脚大仙”。“赤脚”是医生最初的名字,“大仙”是甘泉想达到的境界。用他的话说,就是“无为而治”。
之前很长一段时间,甘泉的微信头像都是一尊如来佛。他没有宗教信仰,但在解释无法理解的问题时,他开始向命理寻求帮助——就是命运。
从西藏回来,再遇见无法挽回的病人,甘泉心里不再有波澜。有一回,他给患者家属讲为何要放弃抢救,引用了王安石《褒禅山游记》中的一句,“尽吾志而不能至者,可以无悔矣”。怕家属听不懂,他又用白话解释了一遍。
“应该救的就是能救好的”,这也是他后来建“阳光ICU”的起点。他希望这种理念能从侧面敲打一下整个ICU行业。
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废去八成武功
做点事的机会在2017年来临。湖北省妇幼保健院新任院长想建一个ICU,看重甘泉在西藏的经历。35岁,他就当上三甲医院的科室主任。
护士长肖蓉第一次见甘泉是在一场抢救中。妇科一位患者切了子宫后几天下床,突然倒地,心跳骤停。甘泉被请来帮忙抢救。“淡定,不慌,是能稳住你的人”,甘泉面容轻松,她当时就觉得,“哇,这个医生好厉害,好年轻”,“来这里说实话有点大材小用”。
抢救了50分钟,病人心跳恢复,被转至ICU,但两天后还是走了。
过去的同事说甘泉现在的病人都有一个共同特点,“终止妊娠”,意思是他处理的病人变得单一。“挖我我不会去,那里没有挑战性,攒了这么多年的本事,八成用不上了。”中南医院一位医生说。
刚到省妇幼时,甘泉也被浇了冷水。“病人没有像想象中那样源源不断过来,不火爆”,有一个星期,病房每天都是空的。护士长肖蓉很焦虑。甘泉宽慰她,“这样也好啊”,可以演练、看书、去其他科室学习。
但他在微博上说,自己正在经历“孤独和自我怀疑”。
作为专科医院,湖北省妇幼保健院对抢救危重病人经验相对较少,每年2.5万个婴儿在这家医院出生,大约有2%的产妇会遭遇危险,以前遇到危急病人常常会被转诊到其他医院。
怎么办?甘泉说“主要靠洗脑”。去年一年,他集中给产科医生讲了20几堂课,关于产科常见急重病的处理应对。他想给她们传递一个信息——有了ICU,这些病症我们都能搞定,不用转诊了。
病人逐渐多起来。最多的时候一天送来七个。
他最引以为傲的两个病例,一个是妊娠合并高脂血症胰腺炎患者,“一共在ICU住了13天,才花了两万六”。这在其他ICU可能要花费十几万。一项常用的治疗叫血浆置换,“一次就一万多”,甘泉没有用。另一个HELLP综合征并发凝血功能异常患者,肺部严重感染水肿,肝肾功能异常,多器官衰竭。但她仅仅接受了9天保守治疗,主要使用几十元一天的大量利尿剂消除水肿,渐渐恢复健康。
还有一个女人生完孩子后四肢无法动弹,但各项指标正常。过了一阵,她的四肢晃动起来,觉得“有人在控制”。
甘泉和病人聊了聊。她平时爱跳广场舞,最近因为借钱的事跟丈夫吵架,心里不痛快,又因为吃了一种药,浑身难受。甘泉把药停了,跟她说,“给你换了一种一千块一针的特效药,好用”。过了两天,她好了,说不打了,一千一针“蛮贵”。
“其实那就是盐水”,甘泉笑了。
作为首位主任,妇幼保健院的ICU显露出他的个人特色——他要求手下的医生至少要跟病患聊30分钟以上;把病区按紧急情况分为红黄两区,在黄区,产妇的新生儿可以和****在一起,红区的患者家属每天可以探视三次;他把患者和医生护士拉了微信群,方便沟通和提问;还让丈夫给病房里的产妇写信,一个产妇当众落泪,说丈夫“开窍了”。
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他的ICU在全国都是“奢侈”的。因为弹性排班,医生有更多时间陪家人。有的医生喜欢盆景,搞了个盆景协会;有的医生戒掉了暴躁的脾气,经常发一些花草图片;另一个医生喜欢美食,他做的牛肉酱,在医院的“好吃佬群”里面大卖,甘泉还给它起了个名字,“十楼牛肉酱”。
甘泉把人生定为60年,现在已是“黄土埋了半身腰的人”。他做过一套基因检测,科学告诉他,他将来最有可能因肺癌死亡,“但我从来不吸烟”。如果有墓志铭,他打算放个二维码,把人生故事囊括其中。
“我觉得做医生,到最后可能有两种追求,一个是全国知名,另外就是载入医院的史册。”离开西藏时,当地那家医院院长,要把他的照片挂在科室墙上,甚至提议说要在医院门口给他立一座像,“就像一代‘火影忍者’”——这部日本动漫他追了十年,讲述一个少年修炼的故事。
坐在如今的办公室里,甘泉觉得自己像个创业者,脸上露出满足的神情。“我做科研不行,但全国有能力自己开ICU的,可能大部分医生都不如我”,他又笑了。
从职业冷静到内心平静,甘泉笑的时候眼角多了一些纹路。
甘泉的微信头像现在是一个歪脑袋的无脸怪。这是日本漫画《千与千寻》里的一个角色。无脸怪的白色面具后拖着黑色的身体,包含了所有不被察觉的喜怒哀乐。
“你知道无脸男摘了面具是什么样吗?”他翻出网上的帖子,里面有张图,一个帅气的男人摘下了无脸男面具,露出英俊的侧脸。
“等我做成了(阳光ICU),我就把头像的面具摘了”,甘泉对着屏幕嘿嘿一笑。

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